Efficacy and Safety of Lenalidomide for Treatment of Low/Intermediate-1-Risk Myelodysplastic Syndromes with or without 5q Deletion: A Systematic Review and Meta-Analysis.

 Leyendo críticamente la evidencia clínica -10 preguntas para ayudarte a entender una revisión
 José Miguel Caro Umaña (SCOTTxRT)

Efficacy and Safety of Lenalidomide for Treatment of Low/Intermediate-1-Risk Myelodysplastic Syndromes with or without 5q Deletion: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Xin-yue Lian, Zhi-hui Zhang, Zhao-qun Deng, Pin-fang He, Dong-ming Yao, Zijun Xu, Xiang-mei Wen, Lei Yang, Jiang Lin, Jun Qian.

1 Department of Hematology, Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang, Jiangsu, People’s Republic of China,
2 Laboratory Center, Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang, Jiangsu, People’s Republic of China

☯ These authors contributed equally to this work.
* qianjun0007@hotmail.com (JQ); linjiangmail@sina.com (JL)

 

ver Efficacy and Safety of Lenalidomide for Treatment of Low-Intermediate-1-Risk Myelodysplastic Syndromes

 

Lenalidomide enantiomers.svg

 

Comentarios generales

  • Hay tres aspectos generales a tener en cuenta cuando se hace la lectura crítica de una revisión:

 

¿Son válidos esos resultados?

¿Cuáles son los resultados?

¿Son aplicables en tu medio?

  • Las 10 preguntas de las próximas páginas están diseñadas para ayudarte a pensar sistemáticamente sobre estos aspectos. Las dos primeras preguntas son preguntas “de eliminación” y se pueden responder rápidamente. Sólo si la respuesta es “sí” en ambas, entonces merece la pena continuar con las preguntas restantes.
  • Puede haber cierto grado de solapamiento entre algunas de las preguntas.
  • En itálica y debajo de las preguntas encontrarás una serie de pistas para contestar a las preguntas. Están pensadas para recordarte por que la pregunta es importante. ¡En los pequeños grupos no suele haber tiempo para responder a todo con detalle!
  • Estas 10 preguntas están adaptadas de: Oxman AD, Guyatt GH et al, Users’ Guides to The Medical Literature, VI How to use an overview. (JAMA 1994; 272 (17): 1367-1371)

 

El marco conceptual necesario para la interpretación y el uso de estos instrumentos puede encontrarse en la referencia de abajo o/y puede aprenderse en los talleres de CASPe:

Juan B Cabello por CASPe. Lectura crítica de la evidencia clínica. Barcelona: Elsevier; 2015. (ISBN 978-84-9022-447-2)

 

 

 

 

1 Esta plantilla debería citarse como: Cabello, J.B. por CASPe. Plantilla para ayudarte a entender una Revisión Sistemática. En: CASPe. Guías CASPe de Lectura Crítica de la Literatura Médica. Alicante: CASPe; 2005. Cuaderno I. p.13-17.

 

 

 

A/ ¿Los resultados de la revisión son válidos?

Preguntas “de eliminación”

 

1 ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?

PISTA: Un tema debe ser definido en términos de

– La población de estudio.

– La intervención realizada.

– Los resultados (“outcomes”) considerados.

X SÍ NO SÉ NO
El tema es claro, Eficiencia y seguridad de Lenalidomida para tratamiento en pacientes de bajo a riesgo intermedio del síndrome mielodisplásico con y sin deleción 5q.Tema: Eficiencia y Seguridad de Lenalidomida

Población de estudio: Pacientes de bajo a riesgo intermedio de síndrome mielodisplásico con y sin deleción en 5q.

Tamaño de muestra: 2160 pacientes distribuidos en 17 diferentes estudios, 6 de estos contenían ensayos aleatorios controlados (RCTs)

 

 

 

 

2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado?

 

PISTA: El mejor “tipo de estudio” es el que

– Se dirige a la pregunta objeto de la revisión.

– Tiene un diseño apropiado para la pregunta.

X SÍ NO SÉ NO
 

La búsqueda inicial comenzó con 2687 artículos, de estos se eligieron 17, se adjunta un diagrama (PRISMA flowchart), de cómo fueron filtrados los artículos, para llegar a una cantidad de 17 (6 de estos contenían ensayos aleatorios controlados (RCTs).

 

Los artículos están clasificados con un nivel de calidad tipo B, se adjunta una tabla que refiere a todos los riesgos asociados a la parcialidad.

 

 

B/ Preguntas Detalladas

 

3 ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes?

 

PISTA: Busca

– Qué bases de datos bibliográficas se han usado.

– Seguimiento de las referencias.

– Contacto personal con expertos.

– Búsqueda de estudios no publicados.

– Búsqueda de estudios en idiomas distintos del inglés.

X SÍ NO SÉ NO
 

El estudio pertinente fue buscado principalmente en Pubmed, Embase y la Librería Cochrane, hasta marzo del 2016, Se utilizó un algoritmo de búsqueda electrónico combinado palabras libres con términos MeSH, entre los cuales se usaron:

Myelodysplastic síndrome OR dysmyelopoietic síndrome or (MDS) AND (Lenalidomide) OR (revlimid) OR (CC5013))

 

No se hizo restricción de fecha alguna.

Las publicaciones fueron todas únicamente en el idioma inglés.

 

No se señala contacto alguno con expertos que desarrollaron los estudios, cabe destacar la procedencia de este artículo de investigación (Revisión sistemática y meta-análisis) es Zhenjiang-Jiangsu China.

 

 

 

 

 

 

 

 

 
4.- Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos?

PISTA: Los autores necesitan considerar el rigor de los estudios que han identificado. La falta de rigor puede afectar al resultado de los estudios (“No es oro todo lo que reluce” El Mercader de Venecia. Acto II)

X SÍ NO SÉ NO
 

Dos investigadores extrajeron los datos de cada artículo elegible independientemente y ciegamente según a los formularios estándar de extracción de datos.
Se obtuvo la siguiente información de cada artículo:

Primer autor, año de publicación, población estudiada, características demográficas del paciente (edad, sexo,Etc.), tratamiento de intervención (nombre del fármaco, dosis y rutina de administración), medidas de resultado y los resultados del estudio.

Cuando existía más de una publicación del mismo estudio, sólo las publicaciones con los datos más completos en el análisis se utilizaron. Los desacuerdos se resolvieron mediante un tercer investigador.

 

5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado “combinado”, ¿era razonable hacer eso?

PISTA: Considera si

– Los resultados de los estudios eran similares entre sí.

– Los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados.

– Están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados.

X SÍ NO SÉ NO
Para evaluar el posible sesgo de publicación, se inspeccionaron los diagramas de embudo y la regresión de Egger

No se encontró distribución asimétrica y no hubo sesgo significativo de publicación.

observado. Los análisis de sensibilidad se realizaron debido a los estudios incluidos en pequeñas muestras,

El modelo alelo indicó que ningún estudio individual influyó significativamente en los resultados combinados,

Fue razonable hacer la combinación.

 

 

 

 

 

 

 

6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión?

PISTA: Considera

– Si tienes claro los resultados últimos de la revisión.

– ¿Cuáles son? (numéricamente, si es apropiado).

– ¿Cómo están expresados los resultados? (NNT, odds ratio, etc.).

X SÍ NO SÉ NO
 

Los resultados están principalmente enfocados en los efectos adversos asociados a la respuesta hematológica eritrocítica (HI-E). La cual es de un 58% con un I.C de 95% en comparación a un 43%-74%

En la Respuesta Citogenetica (CyR),
Rates of CyR  44% 95%CI 19-68%
Complete CyR 21% 95%CI 13-30%

Partial CyR 23% 95% CI 15-32%

Los pacientes con Deleción 5q obtuvieron valores mayores de (HI-E) (CyR)
Como efectos adversos importantes

Son neutropenia de grados 3-4: 51% (95% CI 30-73%)

Trombocitopenia 31% (95% CI 20-42%)

Leucopenia 9% (95% CI 5-13%)

Anemia 7% (95% CI 2-12%)

Trombosis en vena profunda 3% (95% CI 2-5%)

Diarrea 3% (95% CI 1-5%)

Fatiga 2% (95% CI 1-4%)

Rash 2%(95% CI 1-3%)

 

La Lenalidomida mejora significativamente la supervivencia promedio en:

Hazard Rate : 0.62, 95% CI 0.47-0.83, P=0.001

 

Y bajo riesgo de la progresión de Leucemia mieloide aguda (AML) en pacientes con Deleción 5q :

Riesgo Relativo (RR) : 0.61, 95% CI 0.41-0.91, P=0.014

 

 

 

7 ¿Cuál es la precisión del resultado/s?

 

PISTA:

Busca los intervalos de confianza de los

estimadores.

X SÍ NO SÉ NO
 

 

Se calcularon las proporciones estimadas (ES) con intervalos de confianza del 95% (IC) paraRatio outcomes (resultados)

Para los resultados dicotómicos se utilizó Hazard Ratio (HR), Odds Ratio (OR), y riesgo relativo (RR). El intervalo de confianza también fue del 95%

 

 

 

C/¿Son los resultados aplicables en tu medio?

 

8 ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?

PISTA: Considera si

– Los pacientes cubiertos por la revisión pueden ser suficientemente diferentes de los de tu área.

– Tu medio parece ser muy diferente al del estudio.

□ SÍ NO SÉ X NO
 

Los costos son muy elevados en comparación al uso de la talidomida , aunque es claro en la figura 11, que la Neutropenia es menor, el factor económico es muy importante.

 

 

 

9 ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión?

 

□ SÍ NO SÉ X NO
 

Los estudios no tienen incluido estudios de farmacogenómica, los cuales podrían disminuir drásticamente los sesgos.

 

 

10 ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?

Aunque no esté planteado explícitamente en la revisión, ¿qué opinas?

□ SÍ NO SÉ X NO
 

La Lenalidomida es un nuevo fármaco lanzado a la venta en el año 2004, el otro fármaco, talidomida (del cual nace Lenalidomida) ya tiene bastante tiempo. Se supone que el valor del nuevo fármaco es mucho mayor que el anterior, por lo cual, por medio de investigación encuentro precios en argentina arrojando lo siguiente:

 

Lenalidomida 10mg x21 comprimidos = 233761 pesos argentinos, valor por comprimido = 11131

Talidomida 100mg x10 comprimidos = 139 pesos argentinos, valor por comprimido = 14

 

En Resumen, el tratamiento con Lenalidomida, en comparación con el con Talidomida, resulta ser  1681 veces mas caro, y excluyente para la mayoría de la población.

 

Extraido desde cáncer.org “ Debido a que estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de graves coágulos sanguíneos, a menudo se administran con aspirina o un anticoagulante.

 

La talidomida (Thalomid®) se usó hace década como un sedante y como un tratamiento para las náuseas matutinas en las mujeres embarazadas. Cuando se descubrió que causaba defectos de nacimiento, fue retirado del mercado. Luego, se introdujo nuevamente al mercado como tratamiento para el mieloma múltiple. Los efectos secundarios de la talidomida pueden incluir somnolencia, cansancio, estreñimiento grave y daño a los nervios que causa dolor (neuropatía). La neuropatía puede ser grave, y puede que persista después de suspender el medicamento. Además, existe un riesgo aumentado de coágulos sanguíneos graves (que comienzan en las piernas y que pueden llegar hasta los pulmones).

 

La lenalidomida (Revlimid®) es un medicamento similar a la talidomida. Este medicamento funciona bien para tratar el mieloma múltiple. Los efectos secundarios más comunes de la lenalidomida son la trombocitopenia (bajos niveles de plaquetas) y bajos niveles de glóbulos blancos. También puede causar daño a los nervios que causa dolor. El riesgo de coágulos sanguíneos no es tan alto como el que se presenta con la talidomida, aunque aun así es elevado.”

 

pd: Recomiendo ver otro articulo que hace referencia a los errores más grandes que han existido en la industria farmaceutica, en el inicio del uso de la Talidomida.

 

 

 

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