FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

 

La angina de pecho, que es la manifestación primaria de la cardiopatía isquémica, es causada por episodios transitorios de isquemia del miocardio que son consecuencia del desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en dicha capa muscular; tal desequilibrio puede provenir de un incremento en la demanda de oxígeno de tal estructura (que depende de la frecuencia cardiaca, la contractilidad del ventrículo y la presión parietal de dicha cámara) o por disminución del aporte de oxígeno al miocardio (que depende fundamentalmente del torrente sanguíneo coronario, pero a veces es modificado por la capacidad que tiene la sangre para transportar oxígeno), o en ocasiones por ambos factores (fig. 27-1).

 

El flujo sanguíneo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del interior de la arteria, y por ello la disminución progresiva en dicho elemento (radio) que caracteriza a la ateroesclerosis coronaria puede entorpecer el flujo por los vasos de la región y culminar en las manifestaciones de angina cuando la necesidad o demanda de oxígeno del miocardio aumenta, como en el caso del ejercicio (la llamada angina de pecho típica). En algunos pacientes las manifestaciones anginosas pueden surgir sin que aumente la demanda de oxígeno por el miocardio, y lo hacen más bien como consecuencia de la disminución repentina del flujo de sangre, como podría resultar de la trombosis coronaria (angina inestable), o de vasoespasmo localizado (angina variante o de Prinzmetal). Sean cuales sean los factores desencadenantes, la sensación que los pacientes perciben de la angina es similar en todos ellos. La perciben como una molestia compresiva, pesante, retrosternal (rara vez usan la palabra “dolor”) que a menudo irradia al hombro izquierdo, la cara flexora del brazo izquierdo, el maxilar inferior o el área epigástrica. Sin embargo, una minoría notable de pacientes percibe la molestia en un sitio diferente o con características distintas. Con mayor frecuencia las mujeres, los ancianos y los diabéticos se percatan de la isquemia del miocardio por síntomas atípicos. En muchos sujetos con la típica angina cuyas manifestaciones son desencadenadas por el ejercicio, el cuadro cede con el reposo o con la administración de nitroglicerina sublingual.

 

 

La angina de pecho es un trastorno frecuente que afecta a más de nueve millones de estadounidenses (Rosamond et al., 2008); puede aparecer con características estables en el curso de muchos años o tornarse inestable y aumentar su frecuencia o intensidad o incluso aparecer durante el reposo.

En la típica angina estable el sustrato patológico suele ser el estrechamiento ateroesclerótico fijo de una arteria epicárdica coronaria al cual se sobreañade el ejercicio o una gran tensión emocional para incrementar la demanda de oxígeno por el miocardio. En la angina variante, de manera episódica el flujo coronario disminuye por vasoespasmo focal o difuso de la arteria. Los pacientes también pueden mostrar un cuadro mixto de angina con la adición y alteración del tono vascular sobreañadido al estrechamiento ateroesclerótico.

En muchas personas con angina inestable el flujo coronario disminuye cuando se rompe y desprende una placa ateroesclerótica, y como consecuencia hay adherencia y agregación plaquetarias. La trombosis sobreañadida puede interrumpir por completo el flujo sanguíneo. Las placas ateroescleróticas con capuchones fibrosos más delgados al parecer son las más “vulnerables” a romperse.

La isquemia del miocardio también puede ser asintomática o silenciosa e incluso en ausencia de síntomas, surgen signos de isquemia en los electrocardiogramas, los ecocardiogramas o los gammagramas con radionúclidos.

 

Algunos enfermos tienen sólo isquemia asintomática, pero muchos que presentan tal cuadro también tienen episodios sintomáticos. Los elementos desencadenantes del primer tipo de isquemia al parecer son iguales a los del segundo.

Se sabe también que la carga isquémica (el tiempo total de isquemia que presenta el paciente cada día) es mayor en muchos enfermos en comparación con lo que se identificaba en épocas pasadas. En muchas investigaciones los agentes eficaces contra la angina típica también lo son para disminuir la isquemia asintomática. Los antagonistas del receptor β adrenérgico al parecer son más eficaces que antagonistas del calcio para evitar los episodios. No se ha demostrado que la terapia destinada a anular toda la isquemia asintomática brinde beneficios adicionales en comparación con las medidas terapéuticas convencionales.

Los principales son los nitrovasodilatadores, antagonistas del receptor adrenérgico β  y los antagonistas del calcio. Todos los fármacos antianginosos mencionados mejoran el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno por el miocardio y mejoran la irrigación al dilatar los vasos coronarios, disminuir la demanda al aminorar el trabajo en el corazón, o con ambas acciones (fig. 27-1).

Otros medicamentos son también eficaces para tratar la forma estable o inestable de la angina e incluyen los antiplaquetarios  y también las estatinas (inhibidores de la hidroximetil-glutaril coenzima A reductasa [HMGCoA reductasa) , que posiblemente intervengan para estabilizar la placa vulnerable. Una nueva clase de fármacos que al parecer son eficaces en el tratamiento de la angina está representada con la ranolazina (Wilson et al., 2009), que en Estados Unidos se ha aprobado para el tratamiento de la angina crónica. No se conocen en detalle los mecanismos por los que el fármaco anterior ejerce sus efectos antianginosos, pero al parecer influye de manera directa en los conductos de Na+ del miocito cardiaco (Hasenfuss y Maier 2008; Nash y Nash, 2008).

Incrementar la extracción de oxígeno desde la sangre, por parte del miocardio, no ha constituido un objetivo terapéutico práctico. Los fármacos utilizados contra la angina típica actúan más bien al aminorar la demanda de oxígeno por parte del miocardio y para ello reducen la frecuencia cardiaca, disminuyen la contractilidad del miocardio, la presión parietal del ventrículo o ejercen las dos funciones. A diferencia de ello, el objetivo terapéutico principal en la angina inestable es mejorar el flujo sanguíneo al miocardio, y entre las estrategias en este renglón están el uso de antiplaquetarios y de heparina para disminuir la trombosis intracoronaria, que se acompaña a menudo de intentos de restaurar el flujo por medios mecánicos, que incluyen intervenciones percutáneas en coronarias por medio de endoprótesis en tales vasos o con menor frecuencia, operación de derivación de emergencia en los vasos mencionados. El objetivo terapéutico principal en la angina variante o de Prinzmetal es evitar el vasoespasmo coronario.

Con los fármacos antianginosos el tratamiento puede ser profiláctico o sintomático, pero los antagonistas del receptor adrenérgico β también disminuyen la cifra de mortalidad, al parecer, al aminorar la incidencia de muerte repentina de origen cardiaco, que es la culminación de la isquemia y el infarto del miocardio. El empleo de nitratos orgánicos por largo tiempo, vasodilatadores muy eficaces en el tratamiento de la angina, no mejora las cifras de muerte de origen cardiaco, y algunos investigadores han sugerido que el uso de nitroglicerina por largo tiempo pudiera tener efectos adversos en el aparato cardiovascular (Parker, 2004). No se ha dilucidado si la ranolazina, un antianginoso nuevo, pudiera ser beneficioso para disminuir la mortalidad de origen cardiovascular, pero al parecer ejerce efectos provechosos en el metabolismo de la glucosa (Morrow et al., 2009).

El tratamiento de los factores de riesgo cardiaco aminora la evolución o incluso permite la regresión de la ateroesclerosis.

 

En sujetos con isquemia del miocardio se utiliza sistemáticamente ácido acetilsalicílico y su consumo diario aminora la incidencia de trastornos clínicos agudos (Gibbons et al., 2003). Se ha demostrado que otros antiplaquetarios como clopidogrel oral y antiintegrinas intravenosas como abciximab, tirofibán y eptifibatida aminoran la morbilidad en individuos con angina a quienes se coloca una endoprótesis en la arteria coronaria (Yeghizarians et al., 2000). Los hipolipidemiantes como las estatinas disminuyen la cifra de mortalidad en individuos con hipercolesterolemia, con arteriopatía coronaria identificada o sin ella (Libby et al., 2002). Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) (ACE, angiotensin-converting enzyme), también disminuyen la cifra de mortalidad en individuos con coronariopatía (Yusuf et al., 2000) y se recomiendan en particular en enfermos que también muestran afección concomitante en la función sistólica del corazón (Gibbons et al., 2003).

La operación de revascularización coronaria y las intervenciones por vía percutánea como la angioplastia y la colocación de una endoprótesis en ese vaso, complementan el tratamiento farmacológico.

En algunos subgrupos de enfermos la revascularización por vía percutánea u operatoria puede brindar ventajas en la supervivencia, en comparación con el solo tratamiento farmacológico.

Una confluencia de las estrategias mecánica y farmacológica en el tratamiento de la arteriopatía coronaria es la colocación de endoprótesis que liberan fármacos en el interior de dichos vasos.

Tratamientos nuevos que modifiquen la expresión de los genes de células vasculares o del miocardio al final asumirán enorme importancia en la terapia de la cardiopatía isquémica.