La baciloscopía del esputo o expectoración es el método más sencillo, rápido, fiable y económico para el diagnóstico de los pacientes de mayor importancia epidemiológica para el programa, los pacientes bacilíferos.
El método más usado es la tinción de Ziehl-Neelsen, donde los bacilos quedan teñidos de rojo, agregándose además una tinción de contraste, habitualmente azul de metileno, la cual permite apreciar de mejor forma al microorganismo.
Esta técnica permite la identificación de 60-80% de casos de tuberculosis pulmonar existente.
Su especificidad es de 95% o más, aunque solo permite identificar bacilos acido alcohol resistente (BAAR), no diferenciando M. tuberculosis de otras micobacterias no tuberculosas.
En nuestro país en la inmensa mayoría de los casos, cuando se observan BAAR en el esputo o expectoración, éstos corresponden a micobacterias del complejo M. tuberculosis, pues la prevalencia de micobacterias no tuberculosas es baja por razones ecológicas. Por lo tanto, una baciloscopía positiva en nuestro medio debe ser interpretada como un caso de TBC pulmonar.
En la Tabla 2 se observa la escala adoptada internacionalmente y usada en nuestro país para el informe de los resultados de extendidos examinados por la técnica de Ziehl-Neelsen.
Cultivo
El cultivo para aislar micobacterias es un método de diagnóstico de gran sensibilidad, que permite detectar un mínimo de 100 bacilos viables por ml en la muestra estudiada. Esto lo diferencia de la baciloscopía que requiere una carga mayor de bacilos para resultar positiva.
El cultivo puede agregar entre el 20 y 30 % de los casos de TB pulmonar bacteriológicamente confirmados en una población.
La especificidad del cultivo para el diagnóstico de la tuberculosis es superior al 99% y tiene la ventaja de poder ser complementado con técnicas de identificación de especie. No obstante, es una técnica que necesita mayores recursos técnicos, de mayor complejidad y costo, personal capacitado en bacteriología y condiciones de bioseguridad más estrictas que para la baciloscopía.
El cultivo por el método de Petroff es el más difundido en el mundo entero. En Chile se utiliza la técnica de Petroff modificada de homogenización/descontaminación y la siembra en medios a base de huevos con pH cercano al neutro. Los medios a base de huevos son los más económicos y siempre es beneficioso utilizarlos, aun cuando sea posible agregar otros medios para cultivar las muestras.
El informe del resultado del cultivo es semi-cuantitativo, basado en la suma de los recuentos de las colonias desarrolladas en todos los tubos sembrados. En la Tabla 3 se muestra la interpretación del resultado del cultivo y la Tabla 4 compara las características de la baciloscopía y el cultivo.
Las especificaciones para la recolección de las muestras para baciloscopía y cultivo, su conservación y el número de muestras necesarias, se especifican en la Tabla 5, la que incluye otros tipos de muestras pulmonares solicitadas en casos especiales.
Pruebas de susceptibilidad
Son aquellas pruebas que miden la probabilidad de que un fármaco antimicrobiano determinado, sea eficaz para eliminar o inhibir suficientemente el crecimiento de un patógeno responsable de una infección.
El incremento de cepas resistentes registrado globalmente a partir de los años 90, hace que los estudios de susceptibilidad sean recomendables hoy en día para todas las cepas de M. tuberculosis que se aíslan inicialmente a cualquier paciente.
Existen diversos métodos para realizar pruebas de susceptibilidad de M. tuberculosis, siendo el más utilizado el método de las proporciones (MP) de Canetti, Rist y Grosset (1963) el que es considerado Gold Standard. El inconveniente de éste método es la lentitud del desarrollo micobacteriano, dado que para la obtención de resultados requiere desde 30 a 60 días de incubación. Los métodos que detectan el crecimiento bacteriano por sistemas automatizados y en medio líquido, como el BACTEC MGIT 960 permite obtener resultados de pruebas de susceptibilidad a fármacos anti-TBC en un menor tiempo que el MP (15 a 30 días), aunque su implementación y uso es de mayor costo.
Actualmente, además, se puede realizar la detección de alteraciones genómicas a través de técnicas de biología molecular. En Chile se está utilizando la tecnología de hibridación en tiras con sondas LPAs (Line Probe Assays) como screening de multirresistencia. Los resultados de este test están disponibles entre 7 a 14 días hábiles desde la recepción de la
cepa al laboratorio de referencia, lo que permite detectar tempranamente a pacientes con resistencia a estos antibióticos.
A todo paciente al que se le diagnostica una tuberculosis confirmada por bacteriología deberá realizarse la prueba de susceptibilidad a fármacos en el laboratorio de referencia Nacional del ISP.
Nuevas técnicas diagnósticas
La baciloscopía con tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo con el método de Petroff modificado son las técnicas de diagnóstico estándares para el programa de tuberculosis y deben estar disponibles en todos los Servicios de Salud del país. Sin embargo, aquellos Servicios de Salud que cuenten con recursos para instalar técnicas de mayor complejidad, como el diagnóstico por fluorescencia, medios líquidos o biología molecular, pueden hacerlo siempre que estas nuevas metodologías no signifiquen postergar o restringir la cobertura de los exámenes normados por el programa para la localización de casos en sintomáticos respiratorios.
Además, se debe tener en cuenta que estas métodos deben realizarse en un laboratorio de referencia tipo II, con las condiciones de infraestructura y bioseguridad adecuadas y asegurando el uso del Gabinete de Bioseguridad con certificación anual como condición estricta para los medios líquidos, y la disponibilidad de dependencias exclusivas para realizar la biología molecular.
Métodos complementarios
Indicados fundamentalmente para casos clínicos especiales en los cuales puede existir
duda sobre la etiología del cuadro o se requiere un diagnóstico en forma urgente.
Mas información en : http://www.ispch.cl/sites/default/files/Manual%20de%20Organización%20y%20Procedimientos%20del%20Programa%20Nacional%20de%20Control%20y%20Eliminación%20del%20la%20Tuberculosis..pdf
