Los broncodilatadores

¿Qué son los broncodilatadores?

El estrechamiento de los bronquios, lo que se conoce como broncoconstricción, es una de las características fundamentales del asma bronquial. Uno de los factores que produce el estrechamiento de los bronquios (véase figura 1) es la contracción del músculo de las paredes bronquiales. El grupo de medicamentos que consiguen que el músculo contraído se relaje es el de los broncodilatadores, que por su efecto constituyen el pilar básico de la terapéutica de esta enfermedad. En el momento actual, este grupo de fármacos se utiliza tanto para el tratamiento agudo de los síntomas como para conseguir el control a largo plazo y evitar la aparición de la sintomatología bronquial.

¿Cuáles son los broncodilatadores más importantes?

Hace aproximadamente sesenta años, aparecieron los primeros broncodilatadores denominados agonistas beta-­ adrenérgicos. Este grupo de medicamentos es el más importante a la hora de dilatar los bronquios estrechos. Su nombre se debe a que funcionan a través de un receptor (receptor beta-adrenérgico) (véase figura 2). En nuestro organismo existen tres tipos de receptor beta-adrenérgico: beta-1, que predomina en el corazón; beta-2, que se encuentra en múltiples células, y es muy abundante en las células del músculo liso bronquial, y beta-3, que predomina en el tejido adiposo. Cuando el medicamento broncodilatador se une al receptor beta-2 se ponen en marcha una serie de mecanismos biomoleculares que, a nivel de los bronquios, producirán la relajación del músculo liso bronquial y, por tanto, la broncodilatación y mejoría clínica.

¿Cuáles son los broncodilatadores agonistas beta-adrenérgicos?

Según la rapidez con la que actúan y la duración de su efecto, se clasifican en dos grupos: agonistas beta-adrenérgicos de acción corta y agonistas beta-adrenérgicos de acción larga (véase tabla 1).

Los primeros son los que se utilizan desde hace más tiempo (en nuestro país disponemos de salbutamol y terbutalina) y se caracterizan por producir dilatación de los bronquios de 2 a 5 minutos después de administrarse por vía inhalada. El efecto desaparece en pocas horas. Por el contrario, los agonistas beta-adrenérgicos de acción larga (en nuestro país, formoterol y salmeterol) pueden tardar algo más en hacer efecto (5 minutos en el caso del formoterol; 20, en el caso del salmeterol), y la broncodilatación persiste durante al menos 12 horas. Estos fármacos también tienen un efecto broncoprotector; es decir, que si se administran antes de la exposición a algunos agentes que desencadenan asma bronquial, pueden proteger y evitar la aparición de síntomas. Debido a este efecto, cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce por la realización de ejercicio físico.

¿Cuándo se utiliza un broncodilatador beta-adrenérgico de acción corta?

Por su efecto broncodilatador inmediato, es el grupo de medicamentos que todos los pacientes con asma bronquial deben tener siempre a mano para utilizar como medicación de rescate cuando sea preciso. La administración de agonistas beta-adrenérgicos de acción corta, de 10 a 15 minutos antes de hacer ejercicio, es el tratamiento de elección de los pacientes que padecen asma después de realizar un esfuerzo. Según la gravedad del asma, sólo la intermitente (en la que los síntomas son esporádicos) puede tratarse exclusivamente con agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta. En los demás casos se utilizan cuando además de tomar otros tratamientos de forma diaria (medicación controladora), hay reagudizaciones o crisis de asma, o cuando se presentan síntomas aislados.

Las instrucciones para su administración deben darse por escrito, en lo que se conoce como plan de acción.

¿Puede tratarse el asma sólo con broncodilatadores agonistas beta-adrenérgicos de acción corta?

Es muy habitual que los pacientes basen su tratamiento exclusivamente en este grupo de fármacos, ya que la mejoría experimentada tras su administración es, en la mayoría de los casos, muy significativa, por lo que el paciente piensa que no necesita ningún otro tratamiento. Sin embargo, se sabe que con la administración diaria de este grupo de broncodilatadores no se consigue mejorar el control a largo plazo de la enfermedad. Además, la administración de dosis elevadas de estos fármacos puede producir crisis graves. Por este motivo, cuando el asma es persistente (síntomas habituales) debe intentarse el control con fármacos antiinflamatorios que han de administrarse de forma diaria, y utilizar los agonistas beta-adrenérgicos de corta acción sólo cuando se precisen y en las dosis mínimas eficaces.

¿Tienen otros usos los broncodilatadores de corta acción?

Efectivamente, este grupo de medicamentos puede utilizarse con fines diagnósticos en lo que se denomina prueba broncodilatadora. Ésta consiste en su administración después de realizar una espirometría (prueba que estudia la función pulmonar), y en ver si hay cambios significativos en ésta, lo que ayuda mucho a establecer el diagnóstico de asma. Por otra parte, la necesidad que un paciente tiene de utilizar este tipo de broncodilatadores funciona como un barómetro que mide el control de la enfermedad. Cuando el fármaco se precisa más veces de lo habitual, podemos hallarnos ante una pérdida de control del asma, siendo necesario introducir cambios en el tratamiento de base. También las dosis necesarias para tratar una reagudización orientan hacia la importancia de ésta, y si, por ejemplo, el medicamento ha de administrarse con intervalos inferiores a 4 horas, hay que acudir al médico sin dilación para modificar el tratamiento cuanto antes.

¿Cómo se administran los broncodilatadores de acción corta?

En nuestro país disponemos de dos fármacos. El primero es el salbutamol, que habitualmente está disponible en forma de aerosol para administrar mediante cartucho presurizado (Salbutamol®, Ventolín®, etc.); o en forma de polvo seco mediante el sistema Novolizer®. En ambos casos, se administran 100 μg por inhalación. También está disponible para administración en forma de inyección subcutánea (uso limitado a los hospitales), o nebulizado mediante un nebulizador, que generalmente se administra en los servicios de Urgencias. Existen preparaciones orales (jarabe o comprimidos) que se administran sólo en casos especiales, ya que las dosis son más elevadas y los efectos secundarios también.

El otro agonista beta-adrenérgico de acción corta es la terbutalina (Terbasmín®); se administra fundamentalmente por vía inhalada en un inhalador de polvo seco denominado Turbuhaler®, con 500 μg por dosis. También existen presentaciones orales, con las mismas limitaciones que el fármaco anterior.

Ambos son muy eficaces y la elección de uno u otro depende en ocasiones de la tolerancia individual y de las preferencias en la forma de administración.

¿Cuándo se utiliza un broncodilatador agonista beta-adrenérgico de larga acción?

Actualmente, estos medicamentos se utilizan asociados a corticoides inhalados, en el mismo dispositivo, lo que se denomina terapia combinada,como medicación diaria en pacientes con asma moderada y grave (véase tabla 2). Aunque también disponemos de ellos en monoterapia, no se recomienda su uso de forma aislada como broncodilatador a demanda o rescate. Existen, no obstante, inhaladores que llevan sólo salmeterol (Serevent®, Beglan®, Betamican® e Inaspir®) para administrar con cartucho presurizado (25 μg/dosis) o en polvo seco mediante el sistema accuhaler® (50 μg/ dosis). Otros llevan sólo formoterol en forma de polvo seco o aerosol presurizado (Oxis®, Neblik®, Formoterol®, Formatris®, Foradil®, Broncoral®) en dosis que varían entre 4,5, 6, 9 y 12 μg.

¿Qué ventajas tiene la terapia combinada?

La administración conjunta de corticoides inhalados y agonistas beta-adrenérgicos de acción larga permite un mejor control a largo plazo de la sintomatología bronquial, produce mejoría de los síntomas nocturnos y diurnos, y una mejoría de la función pulmonar. Estos logros se consiguen con dosis más bajas de corticoides inhalados. Se conoce que, aproximadamente, el 50% de los pacientes asmáticos con tratamiento crónico indicado no lo realiza de forma correcta. Muy posiblemente, la terapia combinada mejore la adherencia al tratamiento con corticoides inhalados, ya que el paciente percibe mejoría tras la administración de un inhalador combinado, cosa que puede ser menos evidente con un inhalador que contenga exclusivamente corticoides.

¿Cómo se administra la terapia combinada?

Para la terapia combinada, en nuestro país existen tres tipos de asociaciones: salmeterol-fluticasona, formoterol-budesonida y formoterol-beclometasona, que pueden administrarse en forma de polvo seco o mediante inhalador presurizado. Estos fármacos se administran de forma diaria dos veces al día. En la guía terapéutica GEMA de manejo del asma, están incluidos en los escalones 3, 4, 5 y 6 de tratamiento, según se administren dosis bajas, medias o altas de corticoides inhalados, y según se trate de asma persistente, moderado o grave. Con respecto a los beta-2 de acción larga, se recomienda no sobrepasar la dosis de 100 μg al día de salmeterol y de 24 μg al día de formoterol.

Existe otra forma de administrar estos fármacos; lo que se conoce como terapia SMART, en la que un único inhalador se administra en la fase de estabilidad y en la fase de reagudización del asma. Los estudios se han realizado básicamente con las asociaciones que llevan formoterol. En este caso, se aprovecha el rápido comienzo de acción del formoterol, que permite su uso como fármaco de rescate. De acuerdo con esos estudios, con esta forma de tratamiento se consigue el control y el tratamiento de las reagudizaciones con menos dosis de corticoides inhalados.

¿Cuáles son los efectos secundarios de los agonistas beta-2?

Como se ha comentado previamente, los receptores beta-2 están localizados en otros órganos del cuerpo donde los agonistas beta-adrenérgicos también producen su efecto, que va unido irremediablemente al efecto broncodilatador. La activación del receptor a nivel muscular provoca temblor, que es el efecto secundario más frecuente. También pueden notarse palpitaciones. Habitualmente, estos síntomas no son graves, aunque sí molestos, y desaparecen con el uso del medicamento. La activación de algunas vías metabólicas causa elevación de la glucosa, que suele ser leve y sin repercusión clínica. Cuando se administran en dosis elevadas, puede ocurrir un descenso del potasio y el magnesio en la sangre, y arritmias. En general, los pacientes con patología cardíaca han de ser monitorizados más estrictamente, ya que, aunque hay pocos receptores beta-2 a nivel del corazón, la estimulación de éstos puede ocasionar falta de riego sanguíneo en el miocardio y arritmias. En estos casos, para el control a largo plazo de la enfermedad, es posible que sea más acertado utilizar dosis más elevadas de corticoides inhalados frente a la terapia combinada. Respecto a los beta-2 de acción larga, en diversos estudios se ha observado que su uso en monoterapia puede asociarse, en algunos casos, a reagudizaciones graves de asma. Este hecho no suele ocurrir si el paciente recibe además de beta-2 de larga acción, corticoides inhalados. Por eso la recomendación actual de todas las guías es que se administren en terapia combinada y nunca en monoterapia.