Demencia

La demencia es la principal causa de incapacidad en la tercera edad a largo plazo, y afecta al 2% de las personas a partir de los 65-70 años y al 20% de los mayores de 80. Suele comenzar con pequeñas alteraciones de la memoria.
Escrito por Natalia Bermejo Rubio, Licenciada en Medicina por la Universidad de Alcalá de Henares
Revisado por Dr. José Antonio Nuevo González, Especialista en Medicina Interna. Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón de Madrid

Qué es la demencia

La demencia es un deterioro crónico de al menos tres funciones superiores (al inicio, ya que finalmente suele alterar todas las funciones intelectuales), adquirido (principal diferencia con el retraso mental, ya que este suele presentarse desde la niñez), y con un nivel de conciencia y atención normales (a diferencia del delirium, en el que hay disminución del nivel de conciencia). Dicho de otra forma, se trata de una pérdida progresiva de memoria y del resto de funciones cognitivas, preservando el nivel de conciencia, pero con una evidente desadaptación del individuo a su entorno. El diagnóstico suele darse cuando el paciente lleva unos tres meses presentando un conjunto de signos y síntomas que responden a estas alteraciones.

Las demencias comprometen facultades intelectuales de los afectados como el lenguaje, la memoria y la destreza visuoespacial, así como su capacidad emocional y su personalidad. El deterioro cognitivo leve puede preceder en muchos casos a la demencia, progresando en torno a un 10% anual de una situación leve a la instauración de una demencia.

La forma más común de demencia es la enfermedad de Alzheimer, que constituye alrededor de un 70% de todas las demencias.

La demencia es un trastorno relacionado íntimamente con la edad. Afecta al 2% de las personas a partir de los 65-70 años, y al 20% de los mayores de 80 años. Es la principal causa de incapacidad a largo plazo en la tercera edad, lo que supone un importante problema de salud pública, teniendo en cuenta el incremento de la esperanza de vida en las sociedades desarrolladas. Esto ha hecho que su prevalencia sea superior a épocas pasadas, pues la población anciana supera en cifras a la de hace medio siglo. Actualmente más de 47 millones de personas en el mundo padecen algún tipo de demencia, con un aumento de más de 7 millones de nuevos casos por año. Para 2050 se estima que esta cifra supere los 130 millones.

En cuanto al género, parece que la forma alzhéimer va ligeramente más ligada al sexo femenino, mientras que otros tipos de demencia, como la vascular es algo más frecuente en varones.

Su tratamiento en la mayoría de los casos radica en el control de los síntomas y en terapias cognitivas y de conducta, dado que no existe una terapia curativa actualmente ni una prevención bien establecida de la mayoría de los tipos de demencia


Tipos de demencia

Hoy en día se consideran más representativos los siguientes tipos de demencia:

Enfermedad de Alzheimer

Es la causa más frecuente de demencia en Occidente. El inicio de los síntomas suele darse a partir de los 65 años, aunque en algunos pacientes puede darse antes de los 40 años (en cuyo caso suele asociarse con formas hereditarias de la enfermedad, lo cual puede suceder en un 25% de los casos).

Al principio la clínica se limita a deslices puntuales de memoria, pero después se establece una alteración de la memoria reciente (capacidad para almacenar nueva información y recuperarla después de un período de tiempo) y de la capacidad de aprendizaje, y con el paso del tiempo se perderá también la memoria remota (para recordar sucesos lejanos).

Para saber más, vea la sección dedicada al alzhéimer.

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Demencia fronto-temporal (Enfermedad de Pick)

Es una alteración degenerativa, que se caracteriza por la presencia de sustancias anómalas, que se conocen como cuerpos y células de Pick, en el interior de algunas neuronas que se localizan en los lóbulos frontal y temporal.

Suele afectar a pacientes en las edades medias de la vida; así, es de las demencias más frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 45 y los 65 años.

Suele ser una demencia que progresa despacio, y la principal alteración clínica se encuentra en la esfera de la personalidad; los síntomas más llamativos son:

  • Dificultades en las relaciones sociales, que conduce al aislamiento.
  • Comportamiento compulsivo e inadecuado en diversos ambientes.
  • Alteraciones en el control de las emociones.
  • Pérdida de las capacidades ejecutivas.
  • Afectación del lenguaje desde las etapas tempranas de la enfermedad, que puede ser el primer síntoma notable.
  • Deterioro de la capacidad para leer y escribir, así como disminución del vocabulario.
  • Cambios bruscos en el estado anímico.
  • Rigidez muscular.
  • Al avanzar la enfermedad, la apatía es el síntoma que domina en la clínica.
  • Las alteraciones de la memoria reciente y la capacidad de aprendizaje son usuales.

El diagnóstico se basa en los síntomas que presenta el paciente, ya que el comportamiento compulsivo y las alteraciones emocionales son evidentes desde el principio de la enfermedad. Entre las pruebas que se pueden realizar destacan: resonancia magnética del cerebro, electroencefalografía (EEG), examen del líquido cefalorraquídeo, tomografía computarizada de la cabeza, etcétera.

No se conoce cura para esta enfermedad, que llega a incapacitar totalmente al paciente. En su tratamiento se emplean antidepresivos y antipsicóticos para controlar los altibajos emocionales del enfermo, así como aquellos fármacos que contribuyan a aliviar otros trastornos asociados como problemas nutricionales y tiroideos, depresión, infecciones, anemia, etc.

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Demencia por cuerpos de Lewy

La demencia con cuerpos de Lewy es la tercera causa de demencia en las personas ancianas, después de la EA y de la demencia vascular y, como su nombre indica, la característica típica es la presencia de los denominados cuerpos de Lewy, que son depósitos anormales de proteína repartidos por todo el cerebro, que inciden sobre las funciones de ciertos neurotransmisores, alterando la percepción, el pensamiento y la conducta de los afectados.

Síntomas:

  • Deterioro cognitivo lentamente progresivo. Las fluctuaciones cognitivas son un dato típico de esta enfermedad, y principalmente se basan en el estado de atención y alerta.
  • Las alucinaciones visuales son también características, así como las alteraciones del sueño (en la fase de relajación muscular estos enfermos suelen tener mucha actividad).
  • El paciente también puede tener alucinaciones auditivas, olfativas, táctiles y gustativas.
  • Alteraciones en el estado de ánimo y el comportamiento (tristeza, depresión, ira, falta de iniciativa…).
  • Puede haber temblor, y otros síntomas como debilidad y rigidez muscular y marcha inestable, que haga difícil en ocasiones el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson.

El diagnóstico incluye exploraciones físicas y neurológicas que evalúen la capacidad funcional y expresiva del paciente, su memoria, y otras habilidades, además de realizar pruebas como TAC o resonancia magnética. Sin embargo, el diagnóstico definitivo solo se obtiene tras la muerte del paciente, al realizarle una autopsia.

No se conoce cura para esta demencia y el tratamiento debe ser personalizado porque la enfermedad provoca sensibilidad a determinados fármacos.

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Demencia en la Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson puede, en algunos casos, desarrollar un cuadro de demencia. De hecho, se reconoce que la propia enfermedad aumenta el riesgo de padecerla. Cuando se asocian, en este subtipo, el manejo del párkinson es más complicado conllevando mayores complicaciones y un mayor riesgo de mortalidad.

Sus síntomas son muy parecidos a la enfermedad de Alzheimer, distinguiéndose principalmente en que en esta la memoria diferida está severamente afectada y en la demencia ligada al párkinson puede estar intacta. Existe más afectación para la atención y la recopilación de la información en el entorno que una afectación específica de la memoria y del lenguaje.

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Otros tipos de demencia

Demencia vascular

Las demencias vasculares son debidas a un accidente cerebrovascular o múltiples episodios que provoca que la circulación sanguínea deje de regar una parte del cerebro, lo que causa la muerte de las neuronas afectadas.

Esta es una de las pocas demencias que se pueden prevenir, evitando o controlando los factores de riesgo como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, que puede producir aterosclerosis, o la diabetes, para reducir así las posibilidades de padecerla en el futuro.

De hecho, existen estudios que demuestran que un correcto tratamiento de la hipertensión arterial disminuye la aparición de deterioro congnitivo y el riesgo de demencia.

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Demencia multiinfarto

Como su nombre indica, esta demencia se debe a múltiples infartos o embolias cerebrales, que pueden ser asintomáticos, y que dejan áreas infartadas residuales.

Su inicio suele ser brusco, sobre todo si ocurre tras uno de estos infartos, y suele haber sintomatología neurológica acompañante como secuela del accidente isquémico.

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Enfermedad de Binswanger

Subtipo de demencia vascular que se debe a la hipertensión arterial y a la aterosclerosis, por lo que también se conoce como encefalopatía subcortical arteriosclerótica.

Esta demencia se debe a la degeneración de la sustancia blanca del cerebro a causa de la oclusión de los vasos sanguíneos cerebrales, que limita la cantidad de sangre que llega al cerebro en general, y a la sustancia blanca en particular. Las células cerebrales, privadas de oxígeno, se deterioran y mueren, lo que origina la demencia.

Los factores de riesgo que incrementan las posibilidades de aparición de este trastorno son:

  • Hipertensión arterial.
  • Aterosclerosis (endurecimiento de los vasos sanguíneos).
  • Enfermedades cardiovasculares.
  • Diabetes.

Los síntomas suelen presentarse poco a poco, empeorando de forma progresiva aunque, en ocasiones, se estabilizan e incluso mejoran. Las manifestaciones principales de esta enfermedad son:

  • Alteración de la marcha (más lenta e inestable).
  • Pérdida de memoria.
  • Deterioro progresivo de las facultades intelectuales, cognoscitivas y motoras.
  • Dificultades para expresarse.
  • Depresión.
  • Incontinencia.
  • Pérdida de coordinación, temblores…
  • Apatía.
  • Desorientación.
  • Parálisis en un lado del cuerpo.

El diagnóstico se determina mediante pruebas como la resonancia magnética y la tomografía computarizada del cerebro. También se puede realizar una foto emisión simple de la tomografía computarizada (SPECT según sus siglas en inglés), que tiene por objeto identificar la degeneración de la función de la sustancia blanca cerebral.

No se conoce cura para esta enfermedad, y los fármacos que se administran al paciente tienen como objetivo controlar las patologías asociadas como la hipertensión, la hipercolesterolemia y la depresión, así como disminuir el riesgo de apoplejía.


Causas de demencia

Las demencias pueden ser degenerativas, cuando se produce una muerte progresiva e irreversible de las neuronas (como en el caso de la enfermedad de Alzheimer), y no degenerativas cuando la pérdida de neuronas puede detenerse, como en el caso de la demencia causada por el abuso de alcohol, donde la pérdida de neuronas finaliza cuando el paciente deja de consumir alcohol (aunque no recupere las neuronas que ya han sido destruidas). También pueden considerarse primarias cuando la demencia es, en sí misma, el principal trastorno que presenta el paciente; y secundarias, cuando el deterioro de las funciones intelectuales se produce a consecuencia de otros factores como un trauma craneoencefálico, una intoxicación por alcohol, fármacos o drogas, un déficit de vitaminas, o la demencia está asociada a otra patología (como el SIDA, la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, párkinson…).

Los motivos más frecuentes de demencia son:

  • Enfermedad de Alzheimer (50-90%). Hoy en día se postula que la presencia de apolipoproteína E está estrechamente ligada con el desarrollo de demencia.
  • Infartos cerebrales múltiples (5-10%).
  • Alcoholismo (5-10%).
  • Trastornos endocrino-metabólicos, como el hipotiroidismo y la deficiencia de vitamina B12.
  • Alteraciones cerebrales, como neoplasias, hematomas…
  • Otras enfermedades degenerativas, como la de Pick, párkinson, Huntington.
  • Infecciones del SNC.

La mayoría de las demencias son irreversibles y no tienen cura, aunque se pueden tratar los síntomas acompañantes. Es muy importante averiguar si la causa de la demencia es tratable, ya que aproximadamente un 10% de las demencias son reversibles si se tratan a tiempo, en otro 10% se puede detener la evolución de la enfermedad, y otro 10% se debe a causas psiquiátricas (pseudodemencias).

Causas tratables

  • Demencias vasculares, debidas a un riego sanguíneo cerebral insuficiente.
  • Demencias postraumáticas.
  • Demencia a consecuencia del abuso de alcohol.
  • Enfermedades metabólico-carenciales: alteraciones tiroideas, déficit de vitamina B12, folato y vitamina B1, alteraciones en la regulación del calcio
  • Enfermedades inflamatorias e infecciosas, como la meningitis, sífilis, vasculitis…
  • Procesos intracraneales.
  • Depresión.

Causas no tratables e irreversibles

  • Enfermedades  degenerativas.
  • Enfermedades infecciosas, como el SIDA.

Síntomas de demencia

Los primeros síntomas de demencia son leves y raras veces son asociados a una posible enfermedad. El paciente tiene ligeras alteraciones de la memoria, que se confunden con cansancio en muchas ocasiones, pero él puede no ser consciente de estos olvidos. Suelen ser los compañeros de trabajo o la familia los que ven una pérdida de la eficacia, un mayor número de errores, y una mayor dependencia de agendas y anotaciones para recordar las tareas (demencia leve).

Posteriormente el paciente con demencia tiene dificultad para mantener sus relaciones sociales, olvida nombres propios, citas o conversaciones, repite varias veces la misma pregunta porque no retiene las respuestas… El paciente está cada vez más desorientado, no cumple compromisos sencillos, y puede perderse al realizar recorridos habituales (demencia moderada).

Cada día olvida más sucesos y se muestra más indiferente hacia su entorno y la sociedad en general, empieza a necesitar ayuda para llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria, y tiene problemas graves con el lenguaje; además, presenta cambios bruscos en el humor y alteraciones emocionales. Por último, pierden todas las facultades mentales, no reconocen a los familiares, y son totalmente dependientes (demencia grave).

Los principales síntomas que manifiestan la mayoría de las personas con demencia severa son:

  • Pierden la noción de su propia identidad y del tiempo.
  • Tienen alucinaciones y delirios, y a veces su comportamiento es violento. Esto se observa sobre todo en la demencia frontotemporal y en la demencia por cuerpos de Lewy.
  • No pueden realizar por sí mismos tareas habituales y sencillas.
  • Sus patrones de sueño se ven alterados, y se despiertan con frecuencia durante la noche.
  • A menudo sufren incontinencia.
  • Pueden tener problemas para deglutir.
  • Es difícil comunicarse con ellos porque no entienden el lenguaje, y hablan de forma confusa, o no utilizan las palabras correctamente.

Los pacientes suelen fallecer por neumonía u otra infección porque, tras 5-10 años de evolución de la enfermedad, sus defensas están disminuidas y, en ocasiones, el deterioro de la función deglutoria puede conllevar aspiraciones bronquiales.


Diagnóstico de una demencia

El diagnóstico de demencia es principalmente clínico: es fundamental que el médico elabore una completa historia clínica, e indague sobre los posibles antecedentes familiares.

La mayoría de las demencias se deben a procesos degenerativos, pero la pérdida de masa cerebral (atrofia cerebral) no es sinónimo de demencia.

Se han desarrollado muchos test para valorar el deterioro cognitivo, y actualmente el que más se usa es el minimental test, que de forma rápida permite valorar la memoria, la orientación temporo-espacial, el lenguaje, la escritura, la lectura, el cálculo, y las acciones visuoespaciales e ideomotoras. Se puntúa de 0 a 30 puntos, considerándose normal de 27 a 30 puntos, y demencia por debajo de los 24 puntos. Otro test empleado de similares características es el test de Montreal, con algo más de validez a la hora de evaluar estadios iniciales de la demencia.

La pérdida de memoria es el signo temprano más habitual, pero suele achacarse a la edad o se infravalora su importancia, por lo que desde el comienzo de los síntomas hasta que el paciente es diagnosticado a veces llegan a transcurrir hasta dos años. Los familiares suelen ser los primeros en detectar que existe un problema, por eso es recomendable que consulten con un especialista si observan algún comportamiento sospechoso en sus seres queridos.

Desde el punto de vista analítico, en el estudio de demencia está recomendado la determinación de los niveles de vitamina B12 y de hormonas tiroideas, con el fin de asegurar la detección de causas potencialmente tratables de demencia. En los casos en los que haya sospecha de haber tenido contacto con infecciones del tipo sífilis es recomendable la determinación de anticuerpos. Asimismo, cuando la persona con demencia sea menor de 65 años –forma atípica– se considerarán otras pruebas como la punción lumbar, serologías para algunas infecciones y el electroencefalograma.

Aunque en algunos casos de demencia alzhéimer se relaciona directamente la enfermedad con la expresión de apolipoproteina E en el alelo 4, su determinación no se puede realizar en todos los centros ni tampoco forma parte de una recomendación universal. Tan solo se determina en el seno de algunos ensayos científicos.

En otros casos puede ser recomendable la realización de pruebas de imagen. El TAC o la resonancia pueden tener utilidad sobre todo para descartar otras causas de demencia, por ejemplo tumores del lóbulo frontal, o infecciones o infartos cerebrales. Algunas más novedosas como el PET (tomografía por emisión de positrones) o el SPECT (tomografía por emisión de fotón único) aportan información en el caso de las demencias frontotemporales o aquellas por cuerpos de Lewy.


Tratamiento de la demencia

Algunas demencias se pueden curar (ver causas). En ese caso, el tratamiento irá enfocado a curar la enfermedad o eliminar el problema que ha causado la demencia, como ocurre con el abuso de alcohol, un tumor cerebral, un trastorno metabólico… Sin embargo, en aquellos casos en los que se trate de un proceso degenerativo e irreversible, el objetivo del tratamiento será aliviar los síntomas de la enfermedad, y debe ser personalizado dependiendo del tipo de demencia y de los síntomas que manifieste el paciente.

El tratamiento de otras afecciones, asociadas o no a la demencia, como la anemia, la depresión, las deficiencias nutricionales, los trastornos tiroideos o las infecciones, también pueden mejorar o reducir los síntomas propios de la enfermedad.

En general, para tratar la demencia se suelen emplear algunos medicamentos para controlar los problemas de conducta derivados de la pérdida de las capacidades cognitivas del sujeto, que tienen como fin reducir la confusión, la impulsividad, la ansiedad, e incluso la agresividad de los pacientes, como:

  • Antipsicóticos (haloperidol).
  • Antidepresivos (fluoxetina, citalopram, paroxetina).
  • Sedantes o neurolépticos (risperidona, olanzapina).
  • Medicamentos que actúan sobre la serotonina (trazodona).
  • Ansiolíticos (alprazolam, diazepam).
  • Benzodiacepinas, para aliviar los trastornos del sueño (lorazepam, triazolam).
  • Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezil, galantamina, rivastigmina). Especialmente útiles en la demencia Alzheimer.
  • Memantina. Es un medicamento con efecto neuroprotector que se indica en casos de alzhéimer leve, mejorando en algunos estudios su puntaje en las escalas diagnósticas.
  • Vitamina E. Algunos trabajos científicos han probado beneficios en algunos tipos de demencia aunque su uso no está recomendado universalmente.

La psicoterapia no resulta efectiva para estos pacientes, ya que les puede generar ansiedad y mayor confusión.

Es importante tener en cuenta que los pacientes con un deterioro cognitivo leve no tienen por qué desarrollar demencia. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con demencia no es bueno, ya que suelen empeorar y sufren un deterioro físico que reduce considerablemente su calidad y esperanza de vida. En el apartado recomendaciones ofrecemos una serie de consejos que facilitan la tarea del cuidador y contribuyen a mejorar la seguridad de los enfermos.


Recomendaciones para el cuidador

Si te encargas de cuidar a algún familiar o persona que padezca demencia, aquí tienes algunos consejos que como cuidador te serán de ayuda en tu labor:

  • Es importante adaptar la vivienda y el entorno del paciente, de acuerdo con la evolución de la enfermedad.
  • Establecer hábitos y horarios para que el enfermo no se desoriente.
  • Tener la casa ordenada y evitar alfombras o muebles con los que pueda tropezar.
  • Situar a la vista calendarios y relojes.
  • La ropa y el calzado deben ser cómodos y también fáciles de poner y quitar.
  • Preservar al máximo su independencia e intimidad, pero supervisando sus actividades para evitar accidentes.
  • Guardar en lugares inaccesibles para el enfermo los objetos o sustancias que puedan resultar peligrosos para él.
  • Colocar en la bañera o ducha barras de sujeción y una alfombrilla antideslizante.
  • No llevarle a lugares ruidosos y llenos de gente porque podría alterarse.
  • Evitar, en lo posible, ingresos en hospital.
  • No gritarle ni apremiarle. Hablarle despacio y de la forma más clara y concisa posible.
  • Es importante que el cuidador se ponga en contacto con otras personas en su misma situación, asociaciones o grupos de ayuda, que puedan prestarle un respaldo psicológico, e informarle de su derecho a recibir determinadas prestaciones como la ayuda a domicilio.
  • Consultar la posibilidad de que el enfermo acuda a un centro de día, donde se ocuparán de él durante unas horas, y además el paciente puede seguir terapias que contribuyan a retrasar el avance de la enfermedad.